Near Miss

Near Miss หมายถึง เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ แต่เมื่อเกิดขึ้นแล้วมีแนวโน้มที่จะก่อให้เกิดอุบัติเหตุ การเจ็บป่วย การบาดเจ็บ หรือกระทังเสียชีวิต  ตัวอย่างเช่น  เราเดินไปแล้ว เราก็สะดุดพื้นที่ไม่สม่ำเสมอ  แต่เรายังไม่ล้ม จะเห็นว่า มันเกิดจากลักษณะกายภาพที่ไม่ปลอดภัย  (สภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัย) ที่ชำรุด หรือ  Unsafe  Condition นั่นเอง

      Unsafe Condition  คือ สภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัยหรือสภาพกายภาพที่ไม่ปลอดภัย ตัวอย่างเช่น แสง เสียง หรือกลิ่น  ตัวอย่างเช่น นั่งร้านสูงที่มีฐานไม่ปลอดภัย เวลาเจอลมแรง หรือว่าแรงกระแทกใดๆ จะทำให้นั่งร้านเอียงล้มลง ซึ่งก็อาจเป็นอันตรายมาก

 จากสถิติอุบัติเหตุ ส่วนใหญ่ที่เกิดขึ้น  เกิดจาก Unsafe Condition เพียงแค่ 15 % ส่วนที่เหลืออีก 85% เกิดจากพฤติกรรมเสี่ยงของเราล้วนๆ อย่างที่เรียกว่า  Unsafe Act  ตัวอย่างเช่น การทำงานไม่ใส่อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลเป็นต้น  ซึ่งเหตุการณ์ต่างๆ เหล่านี้  ไม่ว่า จะเป็น Near Miss  Unsafe Act หรือ Unsafe Condition  สามารถก่อให้เกิดอุบัติเหตุ ที่เรียกว่า Accident ทำให้เกิดความเสียหาย แก่ร่างกาย หรือทรัพย์สิน หรือเสียชีวิตได้

 
 
 
 

 

 

Near Miss คืออะไร

 
 

Near Miss เหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติเหตุ

ในการเกิดเหตุการณ์ไม่คาดฝันหลาย ๆ ครั้ง เรามักจะได้เห็นอะไรหลายอย่างที่น่าตะลึงอยู่พอควร ซึงในการประเมินความร้ายแรงของเหตุการณ์เหล่านี้ก็มักจะถูกอธิบายไปหลาย ๆ แบบด้วยกัน ตั้งแต่ Accident หรือก็คืออุบัติเหตุที่เกิดขึ้นแล้ว Incident คือภาพรวมของเหตุการณ์ที่เกิดอุบัติเหตุขึ้น แต่ก็จะมีอีกคำหนึ่งที่เราควรจะรู้ไว้ด้วยเช่นกัน นั่นก็คือ Near Miss

Near Miss เป็นคำที่จะบอกถึงเหตุการณ์ที่เกือบจะเป็นอุบัติเหตุ ซึ่งเป็นเหตุการณ์ที่มีโอกาสจะนำมาซึ่งความสูญเสียมากขึ้นก็ได้ เช่น “ขณะที่รถเสียหลัก คุณสามารถตั้งสติและประคองรถให้รอดพ้นมาได้โดยไม่เกิดอุบัติเหตุแต่อย่างใด” ซึ่งจากเหตุการณ์นี้คือสิ่งที่เรียกว่า Near Miss

ซึ่งเหตุการณ์ Near Miss เราก็ยังได้เห็นในอีกหลาย ๆ ครั้งในวงการแพทย์ ซึ่งในวงการแพทย์ จะสามารถแบ่งความเสี่ยงแบบนี้ออกมาได้ ดังนี้

 
ระดับ
ระดับ
ลักษณะการเกิดอุบัติการณ์
ผลกระทบ
A
ไม่มีความรุนแรง
เกือบผิดพลาด
เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่ก่อให้เกิดความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
B
ไม่มีความรุนแรง
เกือบผิดพลาด
เกิดความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แต่ยังไม่ถึงผู้ป่วย/ผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่/รพ. และยังไม่เกิดความเสียหายหรือความสูญเสีย
C
น้อย
ผิดพลาด
เกิดความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แต่ยังไม่ถึงผู้ป่วย/ผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่/รพ. และยังไม่ทำให้ผู้ใดได้รับอันตราย หรือเกิดความเสียหายที่เล็กน้อย มูลค่าไม่เกิน 1,000 บาท
D
ปานกลาง
ผิดพลาด
เกิดความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ กับผู้ป่วย/ผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่/ รพ. ส่งผลให้ต้องมีการเฝ้าระวัง เพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย/ผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่/รพ. หรือเกิดความเสียหายที่เล็กน้อย มูลค่าไม่เกิน 1,000 – 5,000 บาท
E
มาก
ผิดพลาด
ความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ซึ่งส่งผลให้เกิดความสูญเสีย (harm) ต่อผู้ป่วย/ ผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่ เป็นการชั่วคราว ต้องมีการรักษาหรือแก้ไข หรืออาจเกิดการเสียชื่อเสียงของรพ. หรือทรัพย์สินเสียหายมูลค่ามากกว่า 5,000-10,000 บาท
F
มาก
ผิดพลาด
ความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ซึ่งส่งผลให้เกิดความสูญเสีย (harm) ต่อผู้ป่วย /ผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่ เป็นการชั่วคราว ต้องรับไว้นอนโรงพยาบาล หรือนอนโรงพยาบาลนานขึ้น หรือมีแนวโน้มจะเกิดการร้องเรียน หรือทรัพย์สินเสียหายมูลค่ามากกว่า 10,000-50,000 บาท
G
มาก
ผิดพลาด
ความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ซึ่งส่งผลให้เกิดความสูญเสีย (harm) ต่อผู้ป่วย/ ผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่ เป็นการถาวร เช่นสูญเสียอวัยวะ เกิดการร้องเรียนขึ้นในชุมชน หรือทรัพย์สินเสียหายมูลค่ามากกว่า 50,000-80,000 บาท
H
มาก
ผิดพลาด
ความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ซึ่งส่งผลให้ผู้ป่วย/ผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่ เกือบเสียชีวิต เช่นการแพ้ยา anaphylaxis หัวใจหยุดเต้นต้องช่วยCPR, เกิดผลกระทบต่อชุมชนและสิ่งแวดล้อม, มีแนวโน้มการฟ้องร้องและเรียกค่าเสียหาย,ทรัพย์สินเสียหายมูลค่ามากกว่า 80,000-100,000 บาท
I
มาก
ผิดพลาด
เสียชีวิต เกิดกรณีฟ้องร้อง ออกข่าวผ่านสื่อสาธารณะ หรือทรัพย์สินเสียหายมากกว่า 100,000 บาท

อย่างที่เราจะเห็นจากในตารางว่า ในระดับ A และ B นั้น เป็นระดับที่ไม่มีความรุนแรง ซึ่งถือว่าเป็นเหตุการณ์ Near Miss หรือเหตุการณ์เกือบผิดพลาดนั่นเอง ซึ่งมีตัวอย่างของเหตุการณ์ดังกล่าวนี้ เช่น “ห้อง Lab จ่ายเลือดให้กับผู้ป่วยที่มีหมู่เลือด group O แต่ทว่าจ่ายเลือด group A ไปให้ แต่พยาบาลจับได้ก่อน” ซึ่งความเสี่ยงดังกล่าวนี้ถือว่ามีความรุนแรงเท่ากับ B แต่ก็ถือว่เป็น Near Miss เพราะหากไม่สามารถดักจับ ก็จะเกิดการให้เลือดกับผู้ป่วยผิดกรุ๊ป และมันก็อันตรายถึงแก่ชีวิตได้เลยทีเดียว

แล้วถ้าหากเกิดความสูญเสียขึ้นมาๆสิ่งที่จะเกิดขึ้นหลังจากนี้ก็คงจะใหญ่หลวงแน่ซึ่งการสูญเสียจะแบ่งออกเป็น 2 แบบคือ

1. ความสูญเสียที่คิดเป็นค่าใช้จ่ายได้โดยตรง หมายถึง ความสูญเสียที่สามารถคิดค่าใช้จ่ายออกมาเป็นตัวเงินได้ 

2. ความสูญเสียที่คิดเป็นค่าใช้จ่ายโดยทางอ้อม หมายถึง การสูญเสียที่คิดเป็นค่าใช้จ่ายทางอ้อม ซึ่งไม่จำเป็นจะต้องจ่ายเป็เงินสด แต่มันเป็นค่าที่มหาศาลที่ต้องสูญเสีย เช่น ค่าใช้จ่ายและเวลาที่เสียไปในการสอบสวนหาสาเหตุของอุบัติเหตุ การเสียขวัญของลูกจ้าง ชื่อเสียงขององค์กรที่เสียไป เป็นต้น ซึ่งในส่วนตรงนี้ ถึงแม้อาจจะไม่ใช่ระดับอุบัติเหตุที่มีผู้เสียชีวิตก็เกิดขึ้น โดยเฉพาะในกรณี Near Miss แบบนี้นี่เอง ซึ่งถ้าหากทางผู้ใช้บริการกับทางโรงพยาบาล ได้รับรู้ถึงความบกพร่องที่เกิดขึ้นแล้ว ก็คงยากที่จะกลับมา และอาจจะนำมาซึ่งผลเสียอีกมามายที่จะเกิดขึ้นกับทางโรงพยาบาลนั่นเอง

ดังนั้นแล้ว จึงทำให้เกิดคณะกรรมการบริหารความเสี่ยง ซึ่งเป็นคณะกรรมการที่ได้รับการแต่งตั้งโดยให้มีหน้าที่รับผิดชอบเกี่ยวกับอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้น รวมไปถึงข้อร้องเรียนต่าง ๆ ที่เกิดขึ้น เพื่อหามาตรการในการดูแลแก้ไข จนไปถึงเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัยสูงสุดนั่นเอง นอกจากนี้ก็ยังมีคณะกรรมการทีมเจรจาไกล่เกลี่ย  ซึ่งจะมีหน้าที่ในการให้ความช่วยเหลือหรือแก้ไขปัญหา ในกรณีที่เกิดการป้องร้องกันขึ้น ซึ่งประกอบด้วย รองผู้อำนวยการฝ่ายการแพทย์ จะทำหน้าที่เป็นประธาน รองผู้อำนวยฝ่ายบริหาร รองผู้อำนวยการกลุ่มภารกิจด้านตติยภูมิ รองหัวหน้ากลุ่มการพยาบาล ประธานกรรมการบริหารความเสี่ยง ผู้จัดการความเสี่ยง หัวหน้างานประชาสัมพันธ์ นักสังคมสงเคราะห์ หัวหน้าศูนย์สิทธิประโยชน์ หัวหน้ากลุ่มงานนิติการ นิติกร หัวหน้ากลุ่มงานการเงินหรือหัวหน้าหน่วยงานในส่วนที่เกี่ยวข้องกับปัญหานั้น ๆ

ดังนั้น เหตุการณ์ Near Miss นั้น ถึงแม้จะเป็นเหตุการณ์ที่ไม่ทำให้เกิดการสูญเสีย แต่ก็เป็นเหตุการณ์ที่มีโอกาสจะเกิดการสูญเสียได้มากเลยทีเดียว จนเราสามารถเรียกเหตุการณ์แบบนี้ว่า เหตุการณ์เฉียดตาย เพราะฉะนั้น Near Miss จึงเป็นเหตุการณ์ที่ควรเฝ้าระวังเป็นอย่างยิ่ง เพราะหากเกิดเหตุการณ์แบบนี้อีก อาจจะนำมาซึ่งการสูญเสียในภายภาคหน้า หรือนำมาซึ่งการเสียชื่อเสียงของสถาบันได้เลยทีเดียว

 ที่มาของข้อมูลเซฟสิริ

https://www.safesiri.com/near-miss/

Visitors: 524,152