สยอง คนงานกดสวิตซ์ผิด ใบพัดเครื่องมิกซ์ฟันร่างเละ
สยอง คนงานกดสวิตซืมิกซ์ผสมผเม็ดพลาสติก ผิด ใบพัดฟันร่างเละคาเครื่องมิกซ์

        เมื่อวันที่ 15 ก.พ. ผู้สื่อข่าวได้รับการเปิดเผยจาก พ.ต.ท.วีรวิทย์ ลภัสจารุสกุล สารวัตรเวร สภ.โพธิ์แก้ว อ.สามพราน จ.นครปฐม ว่าเมื่อช่วงเย็นวันที่ 14 ก.พ. ที่ผ่านมา ได้รับแจ้งเหตุคนงานถูกเครื่องจักรบดเสียชีวิต ในโรงงานผลิตวงกบประตูพลาสติกแห่งหนึ่ง พื้นที่ อ.สามพราน จ.นครปฐม จึงรีบเดินทางไปตรวจสอบ พร้อมด้วย พ.ต.อ.วิธิวัฒน์ ศรีทองจ้อย พนักงานสอบสวนผู้ทรงคุณวุฒิ แพทย์รพ.สามพราน และมูลนิธิร่วมกตัญญู
ในที่เกิดเหตุเป็นโรงงานขนาดกลาง บนเนื้อที่กว่า 1 ไร ภายในเป็นอาคารชั้นเดียว แบ่งเป็นหลายแผนก โดยจุดเกิดเหตุอยู่ด้าน            หลังของอาคาร มีถังผสมผงเคมีติดกันอยู่ 2 ถัง แต่ละถังมีขนาดกว้าง 1 เมตร สูง 1.5 เมตร หนึ่งในถังดังกล่าว พบศพ นายประมาณ เหง้าสุวรรณ อายุ 45 ปี ชาวจ.นครปฐม สภาพศพถูกใบจักรปั่นร่างกายจนแหลกเหลวเป็นชิ้น ๆ อย่างน่าสยดสยอง
จากการสอบถาม นายอัฐพันธ์ มังเขตแขง อายุ 25 ชาวจ.ร้อยเอ็ด เพื่อนคนงานระบุว่า ก่อนเกิดเหตุ ตนและผู้ตายถูกสั่งให้มาช่วยล้างถังผสมเคมี โดยผู้ตายลงไปทำความสะอาดใน "ถังมิ๊ก" ส่วนตนอยู่ทำความสะอาด "ถังคูลลิ่ง" ขณะนั้น นายอำนาจ มีสุข อายุ 44 ปี ชาวจ.นครสวรรค์ เพื่อนอีกคนทำหน้าที่ควบคุมสวิตช์ โดยตนได้ตะโกนบอกให้ช่วยเปิดสวิตช์ถังคูลลิ่ง แต่นายอำนาจ กดผิด ไปกดเปิดสวิตช์ถังมิ๊กที่มีผู้ตายอยู่ด้านใน ทำให้ใบจักรปั่นร่างผู้ตายจนถึงแก่ชีวิตดังกล่าว
ขณะที่นายอำนาจ ให้การเพียงว่า ได้กดสวิตช์ผิดจริง เนื่องจากมีสีเหมือนกัน ทำให้เกิดเหตุไม่คาดฝันขึ้น เบื้องต้นตำรวจแจ้งข้อหา นายอำนาจ ว่าปฏิบัติหน้าที่โดยประมาท เป็นเหตุให้ผู้อื่นถึงแก่ความตาย พร้อมคุมตัวดำเนินคดีตามกฎหมาย ส่วนศพผู้เสียชีวิต จะได้นำส่งตรวจโดยละเอียดต่อไป

              หากวิเคราะห์จากการเกิดอุบัติเหตุในครั้งนี้ จากเนื้อข่าวที่ว่า "ตน ได้ตะโกนบอกให้ช่วยเปิดสวิตช์ถังคูลลิ่ง แต่นายอำนาจ กดผิด ไปกดเปิดสวิตช์ถังมิ๊กที่มีผู้ตายอยู่ด้านใน ทำให้ใบจักรปั่นร่างผู้ตายจนถึงแก่ชีวิตดังกล่าว
ขณะที่นายอำนาจ ให้การเพียงว่า ได้กดสวิตช์ผิดจริง เนื่องจากมีสีเหมือนกัน ทำให้เกิดเหตุไม่คาดฝันขึ้น "
เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น เกิดจาก "Human Error" เนื่องจากผู้กดสวิทซ์กดปุ่มผิด
ถ้าเรานำความรู้ด้านการทำ Risk Assessment มาประเมินความเสี่ยง โดยใช้รูปที่แสดงจะเห็นว่าในการ Design แผง Console จะมีสวิทซ์มากมาย โดยผู้สร้างมุ่งใช้งานให้เกิดประโยชน์สูงโสุด แต่ไม่ได้พิจารณาว่ามีอันตรายแฝงอยู่ โดยเฉพาะสวิทซ์แต่ละตัวอยู่ใกล้เคียงกันและมีลักษณะเหมือนกันจนทำให้ผู้ควบคุมสวิทซ์ ปิด หรือเปิดสวิทซ์ผิดอันได้

หลักการทั่วไปของระบบ LOCK OUT / TAG OUT
- เป็นระบบที่นำมาใช้ในกระบวนการควบคุมอันตรายที่อาจเกิดจากการทำงานซ่อมบำรุงที่มีเครื่องจักรหรืออุปกรณ์ที่มีแหล่ง จ่ายพลังงานต่างๆ เช่น พลังงานกล พลังงานไฟฟ้า สารเคมี ความร้อน ความดันในรูปแบบต่างๆเป็นต้นซึ่งพลังงานเหล่านี้ มีโอกาสที่ทำให้เครื่องยนต์กลไกต่างๆจะสามารถทำงานขึ้นมาได้โดยที่เราไม่คาดคิดหรือมีโอกาสที่จะปลดปล่อยพลังงาน ที่สะสมอยู่หรือตกค้างอยู่ออกมาทำอันตรายกับผู้ปฏิบัติงานได้โดยไม่คาดคิด ซึ่งอาจทำให้ผู้ที่ปฏิบัติงานได้รับบาดเจ็บ หรือเสียชีวิตจากเหตุการณ์ดังกล่าว 
- เป็นข้อกำหนดขั้นพื้นฐานในการควบคุมจัดการป้องกันอันตรายที่อาจเกิดจากแหล่งกำเนิดพลังงานต่างๆ ของกระบวนการผลิต
เป็นระบบที่นำมาใช้ในการกำหนดเป็นมาตรการป้องกันอันตรายเกี่ยวกับการตัดแยกพลังงาน สำหรับการทำงานในระหว่าง ที่มีการติดตั้งหรือทดสอบเครื่องจักร อุปกรณ์ที่ออกแบบ หรือติดตั้งใหม่ในกระบวนการผลิต
- เป็นระบบที่สามารถช่วยลดอัตราการเกิดอุบัติเหตุ และการบาดเจ็บรวมถึงความสูญเสียต่างๆที่อาจเกิดขึ้นในระหว่างที่มี การปฏิบัติงาน..

ระบบล็อคและระบบทะเบียน - LOCK OUT / TAG OUT SYSTEM
- สามารถ ลดค่าใช้จ่ายจากการจ่ายค่าชดเชยหรือรักษาพยาบาลจากกรณีเกิดอุบัติเหตุ ร้อยละ 95 ของระบบ Lockout/Tag out จะสามารถควบคุมความล้มเหลวของระบบการส่งถ่ายพลังงานต่างๆในกระบวนการผลิตได้ อย่างมีประสิทธิภาพ โดยส่วนใหญ่มักจะนำมากำหนดเป็นมาตรฐานในการควบคุมการปฏิบัติงานให้เกิดความ ปลอดภัยในสถานที่ทำงาน ตามมาตรฐาน OSHA(Cr.www.npc-se.co.th)

ตัวอย่างระบบ Lockout Tagout https://www.youtube.com/watch?v=PUlgG93D3jY