พฤติกรรมเสี่ยงจากการไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนการทำงาน
ความเสี่ยงด้านขั้นตอนการทำงาน
ขั้นตอนการทำงานที่ปลอดภัยต้อง มีให้ใช้ เขียนถูกต้อง เป็นปัจจุบัน สอนให้เข้าใจ และปฏิบัติได้จริง หากขาดข้อใดข้อหนึ่ง พนักงานอาจทำงานผิดลำดับ ข้ามจุดควบคุมอันตราย หรือแก้ปัญหาด้วยวิธีที่ไม่ปลอดภัย
ควรแยกให้ชัดว่า การไม่มีขั้นตอน ขั้นตอนผิดหรือล้าสมัย และไม่มีการสอนงาน เป็นข้อบกพร่องของระบบงาน ส่วนการข้ามหรือไม่ทำตามขั้นตอนเป็นพฤติกรรมที่สังเกตได้ ทั้งสองส่วนต้องได้รับการแก้ไขร่วมกัน
1. ไม่มีขั้นตอนการทำงาน
พนักงานอาศัยความเคยชินหรือคำบอกต่อ ทำให้แต่ละคนทำต่างกัน และอาจไม่ทราบจุดอันตรายที่ต้องควบคุม
ตัวอย่าง: งานแก้สินค้าติดสายพานไม่มีวิธีปฏิบัติที่ชัดเจน บางคนหยุดเรียกหัวหน้า แต่บางคนยื่นมือเข้าไปดึงทันที
แนวทางสังเกต
- มีขั้นตอนสำหรับงานนั้นให้เข้าถึงได้หรือไม่?
- พนักงานอธิบายวิธีทำงานและเงื่อนไขที่ต้องหยุดได้ตรงกันหรือไม่?
- งานผิดปกติหรืองานที่ทำไม่บ่อย มีแนวทางรองรับหรือไม่?
แนวทางปรับปรุง: ให้ผู้ปฏิบัติงานและผู้รับผิดชอบร่วมกันกำหนดขั้นตอน ระบุอันตราย จุดตรวจ และผู้มีหน้าที่ให้ชัดเจน ก่อนอนุมัตินำไปใช้
2. ขั้นตอนเขียนผิดหรือไม่ชัดเจน
เอกสารอาจเรียงลำดับผิด ตกหล่นขั้นตอนสำคัญ หรือใช้คำกว้าง ๆ จนตีความต่างกัน
ตัวอย่าง: ระบุเพียง “ตรวจความปลอดภัยก่อนเปิดเครื่อง” แต่ไม่บอกว่าต้องตรวจอะไร และเมื่อพบข้อบกพร่องต้องทำอย่างไร
แนวทางสังเกต
- ข้อความและภาพตรงกับเครื่องมือและงานจริงหรือไม่?
- ระบุวิธีทำ จุดตรวจ และเกณฑ์ตัดสินใจชัดเจนหรือไม่?
- มีขั้นตอนใดที่ทำตามแล้วเพิ่มความเสี่ยงหรือทำไม่ได้จริงหรือไม่?
แนวทางปรับปรุง: ตรวจสอบกับหน้างาน ทดลองภายใต้การควบคุมที่เหมาะสม และให้ผู้รับผิดชอบตรวจอนุมัติ ใช้ภาษาสั้น ชัดเจน พร้อมภาพเมื่อช่วยให้เข้าใจได้ง่ายขึ้น
3. ขั้นตอนไม่เป็นปัจจุบัน
มีการเปลี่ยนเครื่องจักร วัสดุ ผังพื้นที่ หรือวิธีทำงาน แต่เอกสารยังเป็นฉบับเดิม ทำให้ข้อมูลไม่ตรงกับสภาพปัจจุบัน
ตัวอย่าง: เปลี่ยนเครื่องจักรใหม่แล้ว แต่คู่มือยังแสดงปุ่มควบคุมและจุดตัดพลังงานของเครื่องเก่า
แนวทางสังเกต
- เอกสารที่หน้างานเป็นฉบับที่อนุมัติให้ใช้อยู่หรือไม่?
- ข้อมูลตรงกับอุปกรณ์และวิธีทำงานปัจจุบันหรือไม่?
- ยังมีฉบับเก่าวางปะปน หรือพนักงานใช้ภาพถ่ายคู่มือเก่าหรือไม่?
แนวทางปรับปรุง: ทบทวนขั้นตอนเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง ควบคุมฉบับเอกสาร ถอนฉบับเก่าจากจุดใช้งาน และชี้แจงสิ่งที่เปลี่ยนก่อนเริ่มใช้วิธีใหม่
4. ไม่มีการสอนงานหรือไม่ตรวจความเข้าใจ
การส่งเอกสารให้อ่านหรือให้เซ็นรับทราบเพียงอย่างเดียว ยังไม่ยืนยันว่าพนักงานทำงานได้อย่างปลอดภัย
ตัวอย่าง: ให้พนักงานใหม่ใช้เครื่องมือโดยดูเพื่อนทำเพียงครั้งเดียว แล้วปล่อยให้ทำเองโดยไม่มีการประเมิน
แนวทางสังเกต
- มีผู้สอนและเนื้อหาที่ตรงกับงานหรือไม่?
- พนักงานได้ดูการสาธิตและทดลองทำภายใต้การดูแลหรือไม่?
- อธิบายจุดอันตราย วิธีหยุดงาน และวิธีแจ้งเหตุได้หรือไม่?
- มีการประเมินก่อนอนุญาตให้ทำงานเองหรือไม่?
แนวทางปรับปรุง: ใช้ลำดับ “อธิบาย — สาธิต — ให้ลองทำ — ประเมิน — ติดตาม” และสอนเพิ่มเติมเมื่องานเปลี่ยนหรือยังพบความเข้าใจคลาดเคลื่อน
5. ไม่ปฏิบัติตามหรือจงใจฝ่าฝืนขั้นตอน
ตัวอย่างเช่น ข้ามการตรวจ ลัดขั้นตอน ไม่จับยึดชิ้นงาน หรือข้ามระบบป้องกันเพื่อให้งานเสร็จเร็วขึ้น
อย่างไรก็ตาม อย่าด่วนสรุปว่าจงใจฝ่าฝืนจากการเห็นเพียงครั้งเดียว ต้องตรวจว่าพนักงานเข้าใจขั้นตอนหรือไม่ อุปกรณ์พร้อมหรือไม่ และมีข้อจำกัดหรือแรงกดดันใดอยู่เบื้องหลัง
แนวทางสังเกต
- การกระทำต่างจากขั้นตอนที่กำหนดอย่างไร?
- พนักงานรู้และเข้าใจขั้นตอนนั้นหรือไม่?
- มีเครื่องมือ เวลา และพื้นที่เพียงพอให้ทำตามหรือไม่?
- เคยได้รับคำสั่งหรือเห็นผู้อื่นทำแบบลัดขั้นตอนจนเป็นเรื่องปกติหรือไม่?
แนวทางปรับปรุง: หยุดกิจกรรมที่ไม่ปลอดภัย พูดคุยหาสาเหตุ แก้อุปสรรค และยืนยันวิธีทำงานที่ถูกต้อง หากตรวจยืนยันว่าเข้าใจ มีความพร้อม แต่ยังจงใจฝ่าฝืน ให้หัวหน้างานดำเนินการตามระบบของหน่วยงานอย่างเป็นธรรมและติดตามผล
แนวทางสังเกตหน้างานให้ทำได้จริง
| คำถามหลัก | สิ่งที่ต้องตรวจ |
|---|---|
| มีขั้นตอนหรือไม่? | มีวิธีทำงานที่อนุมัติและเข้าถึงได้ |
| เขียนถูกและชัดหรือไม่? | ตรงกับงาน ระบุลำดับและจุดควบคุมอันตราย |
| เป็นฉบับปัจจุบันหรือไม่? | ตรงกับเครื่องมือและสภาพงาน ไม่มีฉบับเก่าปะปน |
| สอนและทำได้หรือไม่? | ได้ฝึกปฏิบัติและประเมินความสามารถ |
| ปฏิบัติจริงหรือไม่? | ทำครบขั้นตอน และทราบว่าเมื่อใดต้องหยุด |
บันทึก ข้อกำหนด — สิ่งที่เห็น — สาเหตุหรืออุปสรรค — ผู้รับผิดชอบแก้ไข — วันติดตาม เช่น “ขั้นตอนกำหนดให้จับยึดชิ้นงานก่อนเจาะ แต่พนักงานใช้มือจับ เพราะอุปกรณ์จับยึดชำรุด” จึงต้องจัดหาอุปกรณ์ที่พร้อมใช้ควบคู่กับการทบทวนวิธีทำงาน
.jpg)
