การสอบสวนอุบัติเหตุ
เทคนิคการสอบสวนสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ อย่างมีประสิทธิภาพ
เผยแพร่เมื่อ: 29/01/2564....,
เขียนโดย นายสวินทร์ พงษ์เก่า
กรรมการบริหารสมาคมส่งเสริมความปลอดภัยและอนามัยในการทำงาน (ประเทศไทย) ในพระราชูปถัมภ์
เรื่อง เทคนิคการสอบสวนสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุอย่างมีประสิทธิภาพ
อุบัติเหตุเป็นสิ่งที่ทุกองค์กรไม่พึ่งปรารถนา ไม่ต้องการให้เกิดขึ้น แต่ทำไมอุบัติเหตุยังคงอยู่และยังคงเกิดขึ้น ในบางเหตุการณ์ก็นำมาซึ่งความสูญเสียอย่างรุนแรง และมักเป็นอุบัติเหตุที่เคยเกิดขึ้นมาก่อน แล้วแต่ความสูญเสียที่เกิดขึ้นไม่รุนแรง จนทำให้เราวางใจว่าการสอบสวนอุบัติเหตุที่ได้ดำเนินการมาแล้ว องค์กรสามารถค้นหาสาเหตุที่แท้จริงและองคกรได้กำหนดมาตรการควบคุมได้อย่างมีความเหมาะสมแล้ว แต่ต่อมาอุบัติเหตุลักษณะเดิมเกิดขึ้นอีก แต่ในครั้งนี้ความรุนแรงมากกว่าเดิม และเงื่อนไขการเกิดมีการเปลี่ยนแปลงไป เช่น เป็นอุบัติเหตุลักษณะเดียวกัน แต่เกิดในต่างพื้นที่ต่างเวลา ผลที่เกิดขึ้นจึงมีความแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง
ความสำคัญของการสอบสวนสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ
เพื่อค้นหาสาเหตุที่แท้จริง และนำมาปรับปรุงแก้ไขปัจจัยเสี่ยง เพื่อป้องกันมิให้อุบัติเหตุในลักษณะเดียวกันเกิดขึ้นซ้ำอีก
อุบัติเหตุ คือ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยบังเอิญไม่ได้คาดคิด (Unplan event) และไม่ได้ควบคุมไว้ก่อนในที่ทำงาน แล้วผลทำให้เกิดการบาดเจ็บ พิการหรือเสียชีวิตอาจทำให้ทรัพย์สินเสียหาย ส่งผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อม และขบวนการผลิตหยุดชะงัก
จากการศึกษาของ Health and Safety Executive (HSE) ของประเทศอังกฤษ ที่ได้ศึกษาอุบัติเหตุที่เกี่ยวข้องกับงานการบำรุงรักษาได้ระบุว่า 75% ของจำนวนอุบัติเหตุ มีสาเหตุจากการขาดการบริหารและขาดการควบคุมผู้บริหารที่รับผิดชอบทั้งหมดหรือบางส่วนในหน่วยงานนั้น ล้มเหลวหรือไม่ประสบความสำเร็จในการดำเนินการป้องกันไว้ล่วงหน้าเพื่อการป้องกันการเกิดอุบัติเหตุนั้นๆ
ดังนั้น ความสำคัญที่จะต้องดำเนินการสอบสวนเพื่อหาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุอยู่ตรงประเด็นที่ว่า “เมื่อความเสียหายผ่านพ้นไปแล้ว เราจะใช้ประโยชน์จากเหตุการณ์ครั้งนี้ได้อย่างไรบ้าง”
การสอบสวนอุบัติเหตุที่มีประสิทธิภาพจึงต้อง ดำเนินการหาคำตอบในประเด็นดังต่อไปนี้
- อธิบายได้ว่าเกิดอะไรขึ้น
- กำหนดสาเหตุที่แท้จริง
- ตัดสินใจในความเสี่ยงที่ยังคงมีอยู่
- พัฒนาวิธีการควบคุมความเสี่ยงได้อย่างชัดเจน
- สามารถบอกแนวโน้มต่างๆที่อาจเกิดขึ้นได้
- นำไปสู่การวางแผนควบคุมความเสี่ยง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำ
หลักการสอบสวนเพื่อค้นหาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ
1. ต้องจัดการสอบสวนทันทีเมื่อเกิดอุบัติเหตุขึ้น ในประเด็นนี้เราต้องมีการวางระบบเพื่อทำให้ผู้ที่ประสพเหตุได้ มีการรายงานเหตุการณ์ เพราะหากผู้ที่ประสพอุบัติเหตุหรือผู้ที่เกี่ยวข้องไม่ได้มีการแจ้งหรือรายงานขึ้นมาแล้ว การสอบสวนเพื่อค้นหาสาเหตุของอุบัติเหตุคงมิอาจเกิดขึ้นได้
ทำไมคนพนักงานจึงไม่ชอบรายงานอุบัติเหตุ
- กลัว ถูกลงโทษ
- กลัว สถิติอุบัติเหตุไม่ดี
- กลัว เสียชื่อเสียง
- กลัว หรือไม่ชอบพบแพทย์
- กลัว ว่างานจะหยุดชะงัก
- กลัว การบันทึกเอกสาร
- ไม่เห็นความสำคัญ
2. ตรวจสอบและสังเกตสภาพความเป็นจริงที่เกิดขึ้น ในการสอบสวนทุกครั้ง ผู้ที้กี่ยวข้องจะต้องลงไปดูที่จุดเกิดเหตุ เพื่อจะได้ทำการเก็บ รวมรวมข้อมูลต่างๆมาทำการวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุที่แท้จริงต่อไป
3. ตัดสินใจโดยใช้ความรู้และประสพการณ์ ดังนั้นทีมสอบสวนจะต้องมีความรู้ความเข้าใจและประสพการณ์ในงาน และสภาพพื้นที่ที่เกิดอุบติเหตุ
4. วิเคราะห์อุบัติเหตุในอดีตที่ผ่านมา หากเคยมีอุบัติเหตุในลักษณะนี้ที่เคยเกิดขึ้นมาก่อน
บุคคลที่เกี่ยวข้องในการสอบสวนอุบัติเหตุเพื่อค้นหาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ
บุคคลที่ทำหน้าที่ในการสอบสวนอุบัติเหตุจะต้องเป็นผู้ที่มีความรู้และเข้าใจในลักษณะงานที่ต้องเข้าไปทำการสอบสวน และมีความเข้าใจถึงเทคนิคของการวิเคราะห์หาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ ดังนั้นบุคคลที่มีหน้าที่ในการสอบสวนอุบัติเหตุ ควรเป็นทีมงานโดยประกอบด้วย
1. หัวหน้างาน (จป.หัวหน้างาน)
หัวหน้างานนั้นจะเป็นบุคคลแรกที่ควรเป็นผู้รับรายงานว่ามีอุบัติเหตุเกิดขึ้นและเข้าไปยังจุดที่เกิดอุบัติเหตุ เนื่องจากเป็นบุคคลที่อยู่ใกล้ชิดกับเหตุการณ์มากที่สุด และเป็นผู้บังคับบัญชาที่อยู่หน้างาน (Front Line Management) ซึ่งจะคุ้นเคยกับพนักงาน เข้าใจทั้งปัจจัยคน (Personal Factor) และปัจจัยงาน (Job Factor) อันได้แก่ ลักษณะการทำงาน เครื่องจักร สภาพแวดล้อมในการทำงานและสภาพการณ์ที่อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุได้ อีกทั้งยังสามารถนำความรู้ ทักษะ และประสบการณ์ของตนเองมาใช้ในการวิเคราะห์เพื่อค้นหาสาเหตุพื้นฐานของการเกิดอุบัติเหตุได้เป็นอย่างดี
2. ผู้บริหาร (จป.บริหาร) ในสายงานบังคับบัญชา
เพื่อให้เกิดการมีส่วนร่วมและเกิดความรับผิดชอบต่อความสูญเสียที่เกิดขึ้นจากอุบัติเหตุ ผู้บริหารในสายงานบังคับบัญชาของประสบอุบัติเหตุหรือผู้รับผิดชอบในพื้นที่ที่เกิดอุบัติเหตุจะต้องผู้เข้าร่วมในการสอบสวนอุบัติเหตุ อันจะแสดงถึงภาวะผู้นำและความรับผิดชอบต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น อีกทั้งผู้บริหารในสายงานบังคับบัญชายังเป็นผู้ที่มีความรู้ความสามารถ และประสบการณ์ มีมุมมองที่กว้างขวางที่จะสามารถนำมาใช้ประโยชน์ในการวิเคราะห์ เพื่อค้นหาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ และนำมาใช้เป็นบทเรียนในการปรับแนวทางในการบริหารเพื่อควบคุมความสูญเสียได้อย่างมีประสิทธิภาพ
3. เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยระดับวิชาชีพ (จป.วิชาชีพ)
นับว่าเป็นบุคลากรที่มีความรู้ ความสามารถในเรื่องของงานความปลอดภัย อีกทั้งเป็นผู้ที่ผ่านการศึกษาอบรมและมีองค์ความรู้ที่เกี่ยวกับงานด้านความปลอดภัย จึงนับว่าเป็นบุคลากรที่จะใช้เทคนิควิชาการในการร่วมค้นหาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุสอบสวนอุบัติเหตุได้อย่างดี
4. คณะกรรมการความปลอดภัย
เป็นองค์กรความปลอดภัยตามกฎหมายและเป็นองค์กรที่มีบุคลากรที่เป็นตัวแทนฝ่ายนายจ้าง และฝ่ายผู้ปฏิบัติงานอยู่ในคณะกรรมการในรูปแบบทวิภาคี
5. ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน
การเกิดอุบัติเหตุบางลักษณะที่มีความสลับซับซ้อนและเป็นเรื่องทางเทคนิคอาจต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะเรื่อง (Specialist) ในการร่วมสอบสวนเพื่อให้ความเห็นในเรื่องที่เกี่ยวข้องทางเทคนิค ซึ่งความเห็นทั้งหมดจะได้นำมาประมวลเพื่อสรุปหาสาเหตุพื้นฐานของการเกิดอุบัติเหตุต่อไป
ขั้นตอนการค้นหาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ
1. เมื่อเกิดอุบัติเหตุต้องตอบโต้ เหตุการณ์และรีบเร่งแจ้งให้หัวหน้างานทราบ ในขั้นตอนแรกนี้ จะไปเชื่อมโยงกับการวางแผนเพื่อรองรับเหตุการณ์ ฉุกเฉิน เพื่อควบคุมให้เหตุการณ์ สงบ และทำให้เกิดความสูญเสียน้อยที่สุด
หลักการการตอบโต้เหตุการณ์ฉุกเฉิน
- ทำการควบคุมที่สถานที่เกิดเหตุ?
- ทำการปฐมพยาบาลและเรียกหน่วยฉุกเฉิน
- ควบคุมศักยภาพของอุบัติเหตุมิให้เกิดซ้ำ
- ระบุแหล่งของหลักฐาน ได้แก่
o บุคคล คือผู้ประสพเหตุ ผู้พบเห็นเหตุการณ์
o ตำแหน่ง คือความเกี่ยวข้องทางกายภาพของคน วัสดุอุปกรณ์ โครงสร้าง
o ชิ้นส่วน คืออุปกรณ์ เครื่องมือ วัสดุ เครื่องหมาย ป้าย ฉลาก
o เอกสาร คือข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุที่อยู่ในรูปเอกสาร
- รักษาหลักฐานจากการเปลี่ยนแปลงหรือเคลื่อนย้าย
- แจ้งบุคคลและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
2. หัวหน้างาน ( จป.หัวหน้างาน ) เมื่อได้รับแจ้งแล้ว ให้รีบไป สถานที่เกิดเหตุ
3. สอบสวน/สัมภาษณ์ ผู้ประสพเหตุ
4. ถ่ายภาพ สเก็ตภาพ สถานที่เกิดเหตุ
5. จากนั้นตรวจสอบข้อมูลเพิ่มเติม เช่น มาตรฐานการทำงาน
6. บันทึกผลการสอบสวนลงในแบบสอบสวนอุบัติเหตุ
7. นำผลการสอบสวนไปดำเนินการวิเคราะห์อุบัติเหตุต่อไป
ผู้ที่รับผิดชอบในการสอบสวนอุบัติเหตุจะต้องนำข้อมูลต่างๆมาใช้ในการวิเคราะห์หาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ ซึ่งสาเหตุที่ต้องการ จะต้องเป็นสาเหตุพื้นฐาน (Basic Cause) ของการเกิดอุบัติเหตุ และสาเหตุพื้นฐานสามารถแบ่งได้ออกเป็น 2 ปัจจัย คือ
ปัจจัยที่เกิดจากคน (Personal Factor) เช่น การขาดความรู้ การขาดทักษะและความชำนาญ การได้รับความกดดันทางด้านร่ายกายและจิตใจ สุขภาพเช่น ความดันโลหิตสูง/ต่ำกว่ามาตรฐาน เป็นต้น
ปัจจัยที่เกิดจากงาน (Job Factor) เช่น ขาดเครื่องมือและอุปกรณ์ที่เหมาะสมในการทำงาน, ขาดการบำรุงรักษาเครื่องมือและอุปกรณ์, การใช้อุปกรณ์และเครื่องมือผิดประเภท, การใช้งานเกินกำลังของเครื่องมือและเครื่องจักรเป็นต้น
การบันทึกรายงานการสอบสวนอุบัติเหตุ
การบันทึกข้อมูลลงในแบบรายงานการสอบสวนอุบัติเหตุนับว่าเป็นสิ่งที่มีความสำคัญอย่างยิ่ง เพราะข้อมูลต่างๆที่ได้มาจากการสอบสวนจะถูกบันทึกอย่างเป็นลายลักษณ์อักษรและจัดเก็บไว้เป็นหลักฐานหรือข้อมูล เพื่อใช้ในการวิเคราะห์อุบัติเหตุต่อไป การจัดทำแบบฟอร์มมาตรฐานสำหรับใช้ในการบันทึกรายงานการสอบสวนอุบัติเหตุสำหรับแต่ละองค์กรจะทำให้แบบฟอร์มมีความเหมาะสมกับบริบทของตนเอง และจะให้ทุกหน่วยงานในองค์กรได้ใช้เป็นแนวทางในการบันทึกข้อมูลเมื่อมีอุบัติเหตุเกิดขึ้น ซึ่งโดยทั่วไปแบบฟอร์มที่ใช้จะประกอบด้วยรายละเอียดดังต่อไปนี้
1. ข้อมูลพื้นฐานของผู้ประสบอุบัติเหตุ ได้แก่ ชื่อ – นามสกุล, อายุ,เพศ, หมายเลขประจำตัว, ตำแหน่ง, หน้าที่, หน่วยงานที่สังกัด,อายุงาน, อายุงานในตำแหน่งที่ทำอยู่ขณะประสบอุบัติเหตุ เป็นต้น
2. วัน เดือน ปี และเวลา ที่เกิดอุบัติเหตุ
3. สถานที่ที่เกิดอุบัติเหตุ และสภาพแวดล้อมของที่เกิดเหตุ
4. อธิบายรายละเอียดของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ตามหลัก 5W 1H
5. ผู้เห็นเหตุการณ์
6. สาเหตุพื้นฐานของการเกิดอุบัติเหตุ
7. วิธีการแก้ไขและป้องกันมิให้อุบัติเหตุเกิดขึ้นอีก ทั้งระยะสั้นและระยะยาว
8. ค่าเสียหายจากการเกิดอุบัติเหตุ ทั้งทางตรงและทางอ้อม
9. รายงานของเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์เกี่ยวกับลักษณะการบาดเจ็บความรุนแรงของการ บาดเจ็บ ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล
10. ความเห็นของผู้บังคับบัญชา ในแต่ละระดับ
11. ลายมือชื่อของคณะกรรมการที่ทำการสอบสวนอุบัติเหตุ
12. ข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง
ขอบคุณข้อมูลที่ดีดี ครับ เผยแพร่เพื่อให้เกิดประโยชน์แก่ผู้อ่าน เป็นหลัก
ที่มาของข้อมูล
สมาคมอาชีวอนามัยและความปลอดภัยในการทำงาน (ส.อ.ป.)
Occupational Health and Safety at Work Association (OHSWA)
การสอบสวนอุบัติเหตุ
ขั้นตอนปฏิบัติในการสอบสวนอุบัติเหตุ
ขั้นตอนปฏิบัติ ในการสอบสวนอุบัติเหตุขึ้นอยู่กับลักษณะ และสภาพการเกิดอุบัติเหตุ โดยทั่วไปมีขั้นตอนดังนี้
1. กำหนดขอบเขตในการสอบสวนอุบัติเหตุ
2. เลือกทีมงานสอบสวนอุบัติเหตุ และมอบหมายงานให้สมาชิกในทีม (ควรเป็นลายลักษณ์อักษร)
3. ประชุมทำความเข้าใจในเบื้องต้น ระหว่างสมาชิกในทีมในเรื่องเกี่ยวกับ
– ข้อมูลของการเกิดอุบัติเหตุ การเก็บข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับอุบัติเหตุ ผู้ได้รับบาดเจ็บ และเสียชีวิต รวมทั้งประมาณการความเสียหายที่เกิดขึ้น
– การแบ่งขั้นตอนปฏิบัติงาน
– การจัดทำแผนผังบริเวณที่เกิดเหตุ ( พื้นที่บริเวณที่เกิดเหตุ และพื้นที่โดยรวมขององค์กร)
– สภาพแวดล้อมบริเวณที่เกิดเหตุ
– การสอบพยานที่เห็นเหตุการณ์
– เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นก่อนการเกิดอุบัติเหตุ เป็นต้น
4. ตรวจสอบบริเวณที่เกิดเหตุ เพื่อรวบรวมรายละเอียดที่สำคัญ และจำเป็นในการวิเคราะห์หาสาเหตุการเกิดอุบัติเหตุ โดยมีขั้น ตอนการตรวจสอบดังนี้
4.1 กั้นแยกพื้นที่บริเวณที่เกิดเหตุ โดยใช้เชือก หรือริบบิ้น กั้นโดยรอบ และห้ามผู้ที่ไม่มีหน้าที่เกี่ยวข้องเข้าไปในบริเวณที่เกิด เหตุโดยเด็ดขาด
4.2 ห้ามเคลื่อนย้ายสิ่งต่าง ๆ ในบริเวณที่เกิดเหตุ
4.3 วิเคราะห์หาตำแหน่งจุดที่เกิดเหตุให้ได้ (Origin of accident) โดยอาจพิจารณาจากจุดที่เกิดความเสียหายมากที่สุด หรือ จากแนววิถีการระเบิดในกรณีเกิดอุบัติเหตุการระเบิด
4.4 จัดทำแผนที่เกิดเหตุ สเก็ตซ์ภาพและถ่ายภาพในส่วนที่จำเป็น พร้อมทั้งระบุระยะห่างของพยาน
วัตถุ และรายละเอียดต่างๆ ในภาพอย่างถูกต้อง ชัดเจน
5. สัมภาษณ์ผู้ประสบเหตุ พยาน และผู้ได้รับบาดเจ็บ (หากผู้ได้รับบาดเจ็บสามารถตอบข้อซักถามได้)
รวมทั้งผู้อยู่ในเหตุการณ์ก่อนเกิดอุบัติเหตุ และผู้เกี่ยวข้องที่มาถึงสถานที่เกิดเหตุก่อนหน้าที่ทีมงานจะไปถึง
พร้อมทั้งบันทึกข้อมูลการสัมภาษณ์อย่างถูกต้อง ทั้งนี้ให้บันทึกเทปด้วยหากสามารถทำได้
6. แนวทางการพิจารณาในการสอบสวนอุบัติเหตุควรพิจารณาในเรื่องต่อไปนี้
– มีอะไรที่ผิดปกติก่อนเกิดอุบัติเหตุ
– สิ่งผิดปกติเกิดขึ้นที่ไหน
– สังเกตเห็นสิ่งผิดปกติเมื่อไร
– สิ่งผิดปกติเกิดขึ้นได้อย่างไร
7. วิเคราะห์ข้อมูลที่ได้ในขั้นตอนที่ 7 (ทำซ้ำในขั้นตอนก่อนหน้านี้ ถ้าจำเป็นหรือข้อมูลไม่เพียงพอ)
โดยพิจารณาในเรื่องต่อไปนี้
– ทำไมจึงเกิดอุบัติเหตุ
– ลำดับเหตุการณ์ และสาเหตุการเกิดอุบัติเหตุที่น่าจะเป็นไปได้ (ทั้ง Direct Cause , Indirect
Cause และ Basic Cause)
8. ตรวจสอบแต่ละลำดับเหตุการณ์ เปรียบเทียบกับข้อมูลในขั้นตอนที่ 7
9. พิจารณาเลือกลำดับเหตุการณ์ และสาเหตุที่มีความน่าจะเป็นในการทำให้เกิดอุบัติเหตุมากที่สุด
10. สรุปการสอบสวนอุบัติเหตุ
11. จัดทำรายงานสรุป รวมถึงข้อเสนอแนะในการป้องกันการเกิดอุบัติเหตุดังกล่าว และเผยแพร่รายงาน
