Near Miss เหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติเหตุ
ในการเกิดเหตุการณ์ไม่คาดฝันหลาย ๆ ครั้ง เรามักจะได้เห็นอะไรหลายอย่างที่น่าตะลึงอยู่พอควร ซึงในการประเมินความร้ายแรงของเหตุการณ์เหล่านี้ก็มักจะถูกอธิบายไปหลาย ๆ แบบด้วยกัน ตั้งแต่ Accident หรือก็คืออุบัติเหตุที่เกิดขึ้นแล้ว Incident คือภาพรวมของเหตุการณ์ที่เกิดอุบัติเหตุขึ้น แต่ก็จะมีอีกคำหนึ่งที่เราควรจะรู้ไว้ด้วยเช่นกัน นั่นก็คือ Near Miss
Near Miss เป็นคำที่จะบอกถึงเหตุการณ์ที่เกือบจะเป็นอุบัติเหตุ ซึ่งเป็นเหตุการณ์ที่มีโอกาสจะนำมาซึ่งความสูญเสียมากขึ้นก็ได้ เช่น “ขณะที่รถเสียหลัก คุณสามารถตั้งสติและประคองรถให้รอดพ้นมาได้โดยไม่เกิดอุบัติเหตุแต่อย่างใด” ซึ่งจากเหตุการณ์นี้คือสิ่งที่เรียกว่า Near Miss
ซึ่งเหตุการณ์ Near Miss เราก็ยังได้เห็นในอีกหลาย ๆ ครั้งในวงการแพทย์ ซึ่งในวงการแพทย์ จะสามารถแบ่งความเสี่ยงแบบนี้ออกมาได้ ดังนี้
|
ระดับ
|
ระดับ
|
ลักษณะการเกิดอุบัติการณ์
|
ผลกระทบ
|
|---|---|---|---|
|
A
|
ไม่มีความรุนแรง
|
เกือบผิดพลาด
|
เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่ก่อให้เกิดความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
|
|
B
|
ไม่มีความรุนแรง
|
เกือบผิดพลาด
|
เกิดความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แต่ยังไม่ถึงผู้ป่วย/ผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่/รพ. และยังไม่เกิดความเสียหายหรือความสูญเสีย
|
|
C
|
น้อย
|
ผิดพลาด
|
เกิดความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แต่ยังไม่ถึงผู้ป่วย/ผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่/รพ. และยังไม่ทำให้ผู้ใดได้รับอันตราย หรือเกิดความเสียหายที่เล็กน้อย มูลค่าไม่เกิน 1,000 บาท
|
|
D
|
ปานกลาง
|
ผิดพลาด
|
เกิดความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ กับผู้ป่วย/ผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่/ รพ. ส่งผลให้ต้องมีการเฝ้าระวัง เพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย/ผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่/รพ. หรือเกิดความเสียหายที่เล็กน้อย มูลค่าไม่เกิน 1,000 – 5,000 บาท
|
|
E
|
มาก
|
ผิดพลาด
|
ความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ซึ่งส่งผลให้เกิดความสูญเสีย (harm) ต่อผู้ป่วย/ ผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่ เป็นการชั่วคราว ต้องมีการรักษาหรือแก้ไข หรืออาจเกิดการเสียชื่อเสียงของรพ. หรือทรัพย์สินเสียหายมูลค่ามากกว่า 5,000-10,000 บาท
|
|
F
|
มาก
|
ผิดพลาด
|
ความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ซึ่งส่งผลให้เกิดความสูญเสีย (harm) ต่อผู้ป่วย /ผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่ เป็นการชั่วคราว ต้องรับไว้นอนโรงพยาบาล หรือนอนโรงพยาบาลนานขึ้น หรือมีแนวโน้มจะเกิดการร้องเรียน หรือทรัพย์สินเสียหายมูลค่ามากกว่า 10,000-50,000 บาท
|
|
G
|
มาก
|
ผิดพลาด
|
ความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ซึ่งส่งผลให้เกิดความสูญเสีย (harm) ต่อผู้ป่วย/ ผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่ เป็นการถาวร เช่นสูญเสียอวัยวะ เกิดการร้องเรียนขึ้นในชุมชน หรือทรัพย์สินเสียหายมูลค่ามากกว่า 50,000-80,000 บาท
|
|
H
|
มาก
|
ผิดพลาด
|
ความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ซึ่งส่งผลให้ผู้ป่วย/ผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่ เกือบเสียชีวิต เช่นการแพ้ยา anaphylaxis หัวใจหยุดเต้นต้องช่วยCPR, เกิดผลกระทบต่อชุมชนและสิ่งแวดล้อม, มีแนวโน้มการฟ้องร้องและเรียกค่าเสียหาย,ทรัพย์สินเสียหายมูลค่ามากกว่า 80,000-100,000 บาท
|
|
I
|
มาก
|
ผิดพลาด
|
เสียชีวิต เกิดกรณีฟ้องร้อง ออกข่าวผ่านสื่อสาธารณะ หรือทรัพย์สินเสียหายมากกว่า 100,000 บาท
|
อย่างที่เราจะเห็นจากในตารางว่า ในระดับ A และ B นั้น เป็นระดับที่ไม่มีความรุนแรง ซึ่งถือว่าเป็นเหตุการณ์ Near Miss หรือเหตุการณ์เกือบผิดพลาดนั่นเอง ซึ่งมีตัวอย่างของเหตุการณ์ดังกล่าวนี้ เช่น “ห้อง Lab จ่ายเลือดให้กับผู้ป่วยที่มีหมู่เลือด group O แต่ทว่าจ่ายเลือด group A ไปให้ แต่พยาบาลจับได้ก่อน” ซึ่งความเสี่ยงดังกล่าวนี้ถือว่ามีความรุนแรงเท่ากับ B แต่ก็ถือว่เป็น Near Miss เพราะหากไม่สามารถดักจับ ก็จะเกิดการให้เลือดกับผู้ป่วยผิดกรุ๊ป และมันก็อันตรายถึงแก่ชีวิตได้เลยทีเดียว
แล้วถ้าหากเกิดความสูญเสียขึ้นมาๆสิ่งที่จะเกิดขึ้นหลังจากนี้ก็คงจะใหญ่หลวงแน่ซึ่งการสูญเสียจะแบ่งออกเป็น 2 แบบคือ
1. ความสูญเสียที่คิดเป็นค่าใช้จ่ายได้โดยตรง หมายถึง ความสูญเสียที่สามารถคิดค่าใช้จ่ายออกมาเป็นตัวเงินได้
2. ความสูญเสียที่คิดเป็นค่าใช้จ่ายโดยทางอ้อม หมายถึง การสูญเสียที่คิดเป็นค่าใช้จ่ายทางอ้อม ซึ่งไม่จำเป็นจะต้องจ่ายเป็เงินสด แต่มันเป็นค่าที่มหาศาลที่ต้องสูญเสีย เช่น ค่าใช้จ่ายและเวลาที่เสียไปในการสอบสวนหาสาเหตุของอุบัติเหตุ การเสียขวัญของลูกจ้าง ชื่อเสียงขององค์กรที่เสียไป เป็นต้น ซึ่งในส่วนตรงนี้ ถึงแม้อาจจะไม่ใช่ระดับอุบัติเหตุที่มีผู้เสียชีวิตก็เกิดขึ้น โดยเฉพาะในกรณี Near Miss แบบนี้นี่เอง ซึ่งถ้าหากทางผู้ใช้บริการกับทางโรงพยาบาล ได้รับรู้ถึงความบกพร่องที่เกิดขึ้นแล้ว ก็คงยากที่จะกลับมา และอาจจะนำมาซึ่งผลเสียอีกมามายที่จะเกิดขึ้นกับทางโรงพยาบาลนั่นเอง
ดังนั้นแล้ว จึงทำให้เกิดคณะกรรมการบริหารความเสี่ยง ซึ่งเป็นคณะกรรมการที่ได้รับการแต่งตั้งโดยให้มีหน้าที่รับผิดชอบเกี่ยวกับอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้น รวมไปถึงข้อร้องเรียนต่าง ๆ ที่เกิดขึ้น เพื่อหามาตรการในการดูแลแก้ไข จนไปถึงเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัยสูงสุดนั่นเอง นอกจากนี้ก็ยังมีคณะกรรมการทีมเจรจาไกล่เกลี่ย ซึ่งจะมีหน้าที่ในการให้ความช่วยเหลือหรือแก้ไขปัญหา ในกรณีที่เกิดการป้องร้องกันขึ้น ซึ่งประกอบด้วย รองผู้อำนวยการฝ่ายการแพทย์ จะทำหน้าที่เป็นประธาน รองผู้อำนวยฝ่ายบริหาร รองผู้อำนวยการกลุ่มภารกิจด้านตติยภูมิ รองหัวหน้ากลุ่มการพยาบาล ประธานกรรมการบริหารความเสี่ยง ผู้จัดการความเสี่ยง หัวหน้างานประชาสัมพันธ์ นักสังคมสงเคราะห์ หัวหน้าศูนย์สิทธิประโยชน์ หัวหน้ากลุ่มงานนิติการ นิติกร หัวหน้ากลุ่มงานการเงินหรือหัวหน้าหน่วยงานในส่วนที่เกี่ยวข้องกับปัญหานั้น ๆ
ดังนั้น เหตุการณ์ Near Miss นั้น ถึงแม้จะเป็นเหตุการณ์ที่ไม่ทำให้เกิดการสูญเสีย แต่ก็เป็นเหตุการณ์ที่มีโอกาสจะเกิดการสูญเสียได้มากเลยทีเดียว จนเราสามารถเรียกเหตุการณ์แบบนี้ว่า เหตุการณ์เฉียดตาย เพราะฉะนั้น Near Miss จึงเป็นเหตุการณ์ที่ควรเฝ้าระวังเป็นอย่างยิ่ง เพราะหากเกิดเหตุการณ์แบบนี้อีก อาจจะนำมาซึ่งการสูญเสียในภายภาคหน้า หรือนำมาซึ่งการเสียชื่อเสียงของสถาบันได้เลยทีเดียว
